아기 1 한글이름 (Korean Name)

 Baby 1 영어이름 (English Name)

 생년월일 (Date of Birth)

 성별 (Gender)

아기 2 한글이름 (Korean Name)

 Baby 2 영어이름 (English Name)

 생년월일 (Date of Birth)

 성별 (Gender)

이메일 (Email)

 주소 (Address)

집전화 (Home Phone )

 휴대전화 (Cell Phone)

엄마이름 (Parent's Name)

출석교회 (Attending Church)

본 교회의 보험관례의 변화에 따라 본 교회에서 이루어 지는 모든 프로그램에 아래와 같은 동의서를 얻게 되었습니다. (Due to some changes of the insurance policy of the church, we are now asked to receive the following consent from all participants of the program that are held in the building.)

1. 미엔맘 수업중에 일어나는 안전사고에 대해 본 교회와 미엔맘 스테프는 책임을 지지 않습니다. By signing this consent form and release liability, I release the church and the staffs of Me and Mom from any and all claims that I and my child (children) have against any of them, whether on or off the chuch.)

2. 미엔맘 수업중에 학부모 사진이나 동영상 찍는 것에 동의합니다. (I agree that the picture and video of myself and/or my child (children) can be taken during the program

3. 필요시 아동에게 긴급구급약을 투여할 수 있슴에 동의 합니다. (If necessary, I agree that my child (children) may receive medical treatment that may be deemed advisable.)

부모 서명 (Signature)